Biopsychosoziales Modell (BPSM) - mehrdimensional - biologische, psychische, soziale Ebene - vgl. Systemebenen, # Mechanismenbasiertes Belastungsregulationsmodell (MBR) # Therapie Die Therapie beschreibt den gesamten physiotherapeutischen Prozess aus [[Befundung]], [[Planung]], [[Intervention]] und [[Evaluation]]. Auf den Begriff "Behandlung" wird verzichtet, da er häufig mit passiven manuellen Interventionen assoziiert ist. # Gesundheitsproblem Die Beantwortung der [[Übersicht#Befundung Subziele Befundfragen|Befundfragen]] zielt auf die Feststellung des persönlichen Gesundheitsproblems des Patienten. Durch die [[Analyse#Physiotherapeutische Diagnose|physiotherapeutische Diagnose]] im Zuge der Indikation wird es dann konkret benannt. Es beschreibt den aktuellen Zustand anhand der folgenden Begriffe - ## Funktionen [[ICF#Körperstrukturen und Körperfunktionen|Funktionen sind aus der ICF definiert]] als die "physiologischen Funktionen von Körpersystemen (einschließlich psychologische Funktionen)." Sie geben die Kapazität des Körpers zur [[MDBB#Aktivität|Aktivität]] an und spiegeln somit direkt die Belastbarkeit eines Körpersystems wider. Typische relevante Funktionen und Funktionseinschränkungen sind: - [[Bewegungstherapie#Hauptbeanspruchungsformen|Hauptbeanspruchungsformen]] - [[Schmerz]] / Irritabilität / Sensitivität - Angst-Vermeidungs-Verhalten ## Aktivitäten [[ICF#Aktivität und Partizipation|Aktivitäten sind laut ICF]] die "Durchführung einer Aufgabe oder Handlung durch eine Person." Aktivitäten werden durch [[MDBB#Funktionen|Funktionen]] ermöglicht und erlauben ihrerseits [[ICF#Aktivität und Partizipation|Partizipation]]. Sie können unterschiedlichster Art sein, lassen sich jedoch durch [[Menschenbild#Grundaktivitäten|Grundaktivitäten]] kategorisieren und dadurch besser operationalisieren. ## Beschwerden Beschwerden sind alle Arten von [[MDBB#Funktionen|Funktions-]] oder [[ICF#Aktivität und Partizipation|Aktivitätseinschränkungen]], die der Patient subjektiv empfindet und berichtet. Typische Beschwerden sind: - [[Schmerz]] - Sensibilitätsstörungen (Parästhesien/Taubheit) - Beweglichkeit↓ - Kraft↓ - Verlust der Ausführung einer spezifischen [[MDBB#Aktivitäten|Aktivität]]. ## Kontextfaktoren Kontextfaktoren beschreiben den biologischen, psychologischen und sozialen Rahmen, innerhalb dessen Regulations- und Adaptionsprozesse stattfinden. Sie wirken positiv oder negativ auf das Verhalten und die Belastbarkeit und beeinflussen dadurch den Therapieverlauf und das Therapieergebnis. ### biologische Kontextfaktoren #### Alter - im Alter nimmt die Qualität des Bindegewebes ab und der Mensch ist zunehmend von degenerativen Prozessen betroffen. Die Belastbarkeit sinkt mit dem Alter und das Risiko für systemische Erkrankungen steigt. #### Geschlecht - viele systemische Erkrankungen, aber auch einige muskuloskelettale Gesundheitsprobleme treten geschlechtsspezifisch gehäuft auf #### Vorerkrankungen und Nebendiagnosen - vorangegangene Traumen, Operationen oder andere Nebendiagnosen spielen eine große Rolle in der Beurteilung der allgemeinen und lokalen Belastbarkeit #### Aktivitätsniveau und Trainingszustand - den aktuellen Trainingszustand und das Aktivitätsniveau, also Häufigkeit, Dauer und Art der Aktivitäten des Patienten zu beurteilen, ist entscheidend, um Rückschlüsse auf die Belastbarkeit zu ziehen und konkrete Maßnahmen anzusetzen #### Schlaf - Einschlaf- und Durchschlafprobleme sind ein starker negativ beeinflussender Faktor in Bezug auf die Lösung von Gesundheitsproblemen. Der Mensch braucht Schlaf um die in der Intervention angestoßenen Adaptionsprozesse auch umsetzen zu können. #### Ernährung - ähnlich wie beim Schlaf spielt die Ernährung eine wichtige Rolle bei der Umsetzung von Adaptionsprozessen. In der modernen Welt leiden jedoch die wenigsten Menschen an einem Mangel. Insbesondere sollte jedoch bei vegetarischer/veganer Ernährung nach der täglichen Proteinzufuhr gefragt und eine Versorgung mit allen essenziellen Aminosäuren sichergestellt sein. #### Medikamente und Substanzgebrauch - Schmerzmittel, Kortison, Beta-Blocker und andere Medikamente müssen erfasst sein und geben wichtige Hinweise auf die Belastbarkeit des Menschen, ebenso Drogenabusus durch Alkohol, Nikotin oder anderes. ### psychologische Kontextfaktoren #### Krankheitskognition - was ein Patient über seine Problematik denkt und welches Narrativ er benutzt, bestimmt das **Krankheitsverhalten** im Alltag und im therapeutischen Kontext und beeinflusst wesentlich den Outcome. - **Identität einer Krankheit** - „Was fehlt mir?“ - **Verlauf** - „Wie lange wird das dauern?“ - **Ursache** - „Wie kommt es dazu?“ - **Konsequenz** - „Welche Folgen hat dies?“ - **Kontrolle** - „Wie kann ich oder jemand anderes Einfluss nehmen?“ #### Emotionale Deutung #### Eigenverantwortlichkeit - Patienten erhalten im Zuge der Therapie Möglichkeiten ihr gesundheitliches Problem und Beschwerden selbst zu beeinflussen. Selbstwirksamkeit wird hergestellt. - der Patient integriert die Behandlung und den Umgang mit seinem gesundheitlichen Problem in sein Leben. - der Therapeut steht der Entwicklung der Eigenverantwortlichkeit des Patienten nicht im Wege, in dem er keine Abhängigkeit zur Therapie herstellt (vergl. Dauerpatienten) #### Wünsche und Hoffnungen - Erwartungen - Erfahrungen - Ängste ### soziale Kontextfaktoren - Beruf - soziale Rollen - sozialer Status - Absicherung - Vorsicht bei der Vermutung eines sekundären Krankheitsgewinns ; Vermeidung von Unterstellungen! ## Placebo ## Nozebo ## Belastbarkeit Belastbarkeit beschreibt die aktuelle Kapazität biologischer Systeme Belastungen aufnehmen und tolerieren zu können, ohne ein Gesundheitsproblem zu erzeugen. Belastbarkeit existiert auf unterschiedlichen Ebenen und in unterschiedlichen Dimensionen. Sie ist moduliert durch Regulationsmechanismen und schwankt über Zeit zum Teil stark im Tages- Wochen- und Monatsverlauf. Belastbarkeit ist in allen Ebenen und Dimensionen durch Konditionierung und Dekonditionierung beeinflussbar. ### Belastbarkeitsebenen #### allgemeine Belastbarkeit Die Kapazität übergeordneter Systeme. - [[Bewegungstherapie#Hauptbeanspruchungsformen|Hauptbeanspruchungsformen]] - motorische und mentale Lernfähigkeit - Aktivitäten - Immunfunktion - Resilienz #### lokale Belastbarkeit Die Kapazität untergeordneter Systeme. - einzelne Strukturen - bestimmte Funktionen ### Belastbarkeitsdimensionen #### strukturelle Belastbarkeit  Toleranz biologischer Strukturen gegenüber mechanischen, thermischen und chemischen Reizen. #### funktionelle Belastbarkeit Toleranz motorischer oder mentaler Fähigkeiten gegenüber Anforderungen und Aufgaben. #### psychische Belastbarkeit Toleranz mentaler und emotionaler Prozesse gegenüber Stress und belastenden Erfahrungen. # Schmerzmechanismen - Input-Mechanismen - nozizeptiv - neuropathisch - Verarbeitungsmechanismen - noziplastisch - Outputmechanismen - vegetativ - motorisch - verhaltensbezogen # Regulationsmechanismen Regulationsmechanismen modulieren, wie stark Belastungen auf ein System einwirken. Sie bestimmen die Belastungsexposition, indem sie die Wahrnehmung und Verarbeitung von Belastungen sowie motorische und verhaltensbezogene Anpassungen steuern. Sie erklären die Intensität und den Verlauf von Funktionseinschränkungen. Über ihre Wirkung auf die Belastungsexposition ermöglichen oder verhindern sie Adaption und verändern Sensitivität und Funktionsfähigkeit dynamisch. Interventionen werden wirksam, indem sie Regulationsmechanismen gezielt beeinflussen. Regulationsmechanismen wirken nicht isoliert, sondern kombiniert und überlappend in unterschiedlichen Gewichtungen auf verschiedenen Ebenen. Sie treten auf als Antwort auf Schmerz, wirken aber auch schmerzunabhängig im Rahmen von Kontextfaktoren. ## perzeptive Regulationen Steuern, wie Belastung wahrgenommen wird. - periphere, spinale und supraspinale Sensitivierung - Habituation - Aufmerksamkeit ## systemische Regulationen Steuern Belastungstoleranz und Erholung. - Stress / Allostatische Last - vegetative Dysregulation - Schlaf - entzündliche Aktivität ## kognitiv-affektive Regulationen Steuern, wie Belastung kognitiv und emotional bewertet wird. - Erfahrungen - Erwartungen - Placebo/Nocebo - Krankheitskognition - Bedrohungsbewertung - Motivation - therapeutische Allianz - soziale Anforderungen ## motorische Regulationen Steuern die Belastungsexposition auf Funktionsebene. - Schutzspannung - Schonhaltung - Bewegungsvermeidung - kompensatorische Bewegungsmuster - reduzierte Kraft - vorzeitige Ermüdung ## verhaltensbezogene Regulationen Steuern die Belastungsexposition auf Aktivitätsebene. - Inaktivität - Überaktivität / Boom-Bust - Belastungsprogression - Variation - Adhärenz - Coping # Adaptionsprozesse ## Adaption Adaption ist die Veränderung der Belastbarkeit in Folge spezifischer Belastungen. Sie kann strukturell, funktionell und psychisch erfolgen. ## Adaptivität Die Adaptivität von Systemen unterscheidet sich - sie sind adaptiver oder weniger adaptiv, reagieren also stärker oder schwächer auf Belastungen. Regulationsmechanismen wirken auf das Ausmaß möglicher Adaption. Die Geschwindigkeit struktureller Veränderungen wird zusätzlich durch die Regenerationsfähigkeit des Gewebes bestimmt. ## Belastung Belastungen sind Reize, die auf den Organismus einwirken und spezifische Anforderungen an ihn stellen. Auf eine Belastung reagiert der Organismus direkt im Moment des Auftretens und indirekt durch Adaptionsprozesse in der Zeit danach. Sie können struktureller, funktioneller oder psychischer Art sein. Spezifische Belastungen treffen auf unterschiedlichen Ebenen und Dimensionen auf eine entsprechende Belastbarkeit. Belastungen können Adaptionsprozesse auslösen. Gezielte Belastungssteuerung stellt das zentrale physiotherapeutische Wirkprinzip dar. ## Belastungsebenen Die Belastungsebene beschreibt wo die Belastung einwirkt. ### allgemeine Belastungen Beanspruchen übergeordnete Systeme oder den Gesamtorganismus. - körperliche Aktivitäten/Aufgaben - Trainingsbelastung - mentale Anforderungen/Aufgaben - systemische Erkrankung (z.B. Infekt) - emotionale Belastung ### lokale Belastungen Beanspruchen untergeordnete Systeme, also spezifische Strukturen und Funktionen. - mechanische Gewebebelastung - thermische und chemische Reize - spezifische Funktionsanforderung ## Belastungsdimensionen Belastungsdimensionen beschreibt wie die Belastung einwirkt, also die Art der Beanspruchung. Sie treten in der Regel kombiniert auf und greifen ineinander. So erzeugt eine funktionelle Belastung gegebenenfalls strukturelle und psychische Belastungen. ### strukturelle Belastungen Mechanische, thermische und chemische Reize, die auf Körperstrukturen einwirken. Sie führen primär zu strukturellen Adaptionen oder Schädigungen. ### funktionelle Belastungen Motorische oder mentale Anforderungen und Aufgaben, die an Körperfunktionen oder Aktivitäten gestellt werden. ### psychische Belastungen Kognitive und emotionale Anforderungen, die aus Bewertung, Erwartung, Stress oder dem sozialen Kontext entstehen. ## Konditionierung und Dekonditionierung Konditionierung meint Adaption in Richtung der Zunahme von Belastbarkeit in Folge ausreichender Belastung. - Sie ist spezifisch. Eine spezifischer Belastungsreiz löst eine spezifische Adaptionsreaktion aus. - Ein wirksamer Belastungsreiz wird benötigt, um Konditionierung stattfinden zu lassen. Dekonditionierung meint Adaption in Richtung der Abnahme von Belastbarkeit in Folge unzureichender oder ausbleibender Belastung. - Sie verläuft kontinuierlich und progressiv. Sehr schnell bei völliger Inaktivität (z.B. Immobilisation) oder langsamer bei verringerter Aktivität. ## Belastungsexposition und Belastungssteuerung # MDBB und die Eimer-Metapher Um [[0.3 Grundlagen#Salutogenese|Gesundheitsprobleme]] verstehbar und erklärbar zu machen, nutzen wir die Vorstellung vom Verhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit (Belastungsrelation) des Menschen. Zur Beschreibung des Belastungs-Belastbarkeitsmodells wird die Eimer-Metapher genutzt. Sie stellt dar, welche Faktoren sich positiv oder negativ auf die Entstehung oder Lösung eines [[0.3 Grundlagen#Salutogenese|Gesundheitsproblems]] auswirken und leitet daraus sowohl die möglichen Strategien, als auch die physiotherapeutischen Maßnahmen ab. ![[Pasted image 20260310164952.png]] Der Eimer steht für die Belastbarkeit, in den Belastungen wie Wasser eingefüllt werden. Läuft der Eimer über, indem die Belastung die Belastungsgrenze übersteigt, dann entsteht ein [[0.3 Grundlagen#Salutogenese|Gesundheitsproblem]]. Belastungen addieren sich über die Zeit, verdampfen aber kontinuierlich durch den natürlichen Verlauf, bzw das Bestreben des Körpers nach einem Gleichgewicht. Drei negative Faktoren wirken auf die Entstehung von [[0.3 Grundlagen#Salutogenese|Gesundheitsproblemen]] - - Durch Überlastung wirkt zu viel Belastung ein. - Durch Dekompensation fließt zu wenig Belastung ab. - Durch Dekonditionierung nimmt die Belastbarkeit ab. Drei physiotherapeutische [[Therapieplan#Strategien|Strategien]], oder Möglichkeiten der Einflussnahme ergeben sich - - Einwirkende Belastungen lassen sich durch Entlastung reduzieren, z.B. durch Immobilisationen, Gehhilfen oder Anpassung des Haltungs-/Bewegungsverhaltens. - Belastungen die schon eingewirkt haben, fließen vermehrt durch Kompensation ab. - Die Belastungsgrenze hebt sich an, indem die Belastbarkeit durch Konditionierung zunimmt. # Postural-Strukturell-Biomechanisches-Modell (PSBM) Das PSB-Modell ist ein klassisch manualtherapeutisches Paradigma, das sich über viele Jahrzehnte hinweg etabliert hat und bis heute vielfach praktiziert und gelehrt wird. [[#^ledermann2011|(1)]] ## Stabilisation der Wirbelsäule und lumbale Instabilität # Literatur - Lederman, E. (2011). _The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain._ Journal of Bodywork and Movement Therapies, 15(2), 131–138. ^ledermann2011 - **Smart, K. M., O’Connell, N. E., & Doody, C. (2016).** Towards a mechanisms-based classification of pain in musculoskeletal physiotherapy? _Physical Therapy Reviews, 21_(1), 1–10.